林国亮
前言
过去20多年，笔者在教会、福音机构和神学院的实务工作中，相对有较多的机会接触心理治疗的信息，和心理疾病有关的服事。鉴于与癌症和艾滋病同列为世纪3大疾病的忧郁症（注1），在华人教会间日益严重，笔者谨从一般教牧辅导原理和一个有婚姻与家庭辅导训练的牧者的角度，先探讨忧郁症的客观成因与治疗，进而思考教会及其牧者对忧郁症会友的因应之道。
忧郁症的现象
美国精神医学界看忧郁症包括下列的现象（注2）：
1．对日常的事物提不起兴趣和喜悦感；
2．情绪低落、沮丧、没有盼望；
3．失眠或嗜睡；
4．精力消退，感觉疲累无力；
5．食欲欲不振或过量饮食而导致体重明显减少或增加；
6．自觉无用、没价值、愧对家人、有罪恶感；
7．注意力无法集中（如看报或看电视），难以下决定；
8．行动或说话速度比平时显著迟缓，或烦躁不安、比平时更加活跃、好动；
9．反复有死亡或自杀的意念。若在过去2星期内，当事人有一半以上的时间，至少有上述5项以上的症状，且包括前两项之一，即算是有重度的忧郁症。
圣经里面最明显有忧郁现象的大概就是伊莱贾了（《王上》18-19）──孤单、疲乏、绝望、恐惧、甚至寻死。其他诸如乔布（《伯》3：1）、乔纳（《拿》4）、杰里迈亚（《耶》20：14）、摩西（《民》11：15）、戴维（《诗》22、42）等人也都有过生不如死的感受。我们或许没有足够的数据證证明这些圣经人物得了忧郁症，但可以确定的是他们都曾经相当忧郁过。《诗篇》88篇号称为所有《诗篇》的哀歌中最灰暗的一首（the blackest of all the laments in the Psalter）（注3）。华人精神医学教授伍绮玲从该诗中看到下列6个符合忧郁症的症状（注4）：
1．他“日夜呼求上帝”（v.1），表示他忧郁；
2．也暗示读者他可能遭受失眠的痛苦；
3．他的“”性命临近阴间”（v.3，参v. 5，6，7，11），表示他的思考专注在死亡上；
4．“如同无力之人”（v.4），正是身心俱疲的表征；
5．当他怪罪上帝“”把良朋密友隔在远处”（v.18），正是他与周遭朋友关系退缩的证据；
6．当他抱怨“”你的烈怒漫过我身”（v.16），正是焦虑情绪的展现。
忧郁症的普遍性
美国在2007年的一项调查报告指出，全国大约870万人（等于每100个人就有3个人）寻求忧郁症的治疗（注5）。2006和2008年的调查报告则发现，全美国的成年人中，9.1%显示轻重程度不同的忧郁症，其中45~64岁的年龄层、女性、学历低于中学教育者、有离婚经验者、失业者和没有健康保险者，较有可能得到忧郁症（注6）。2011年的相关调查亦得到相似的结果，显示全美人口在任何时期都有约10%的人患忧郁症。而50%的人口在一生中会经验到某种型态的心理健康问题（注7）。
在中国大陆，有关忧郁症的普遍程度有许多不同的数据。最近被广为引用的，是北京大学第六医院范肖冬博士在2009年的调查报告。他指出“”中国民众心理疾病呈高发态势，我们已经步入‘全民焦虑时代’。（全）国职业人群中抑郁和焦虑状况已较为严重，超过50%的人存在不同程度的抑郁症状”。（注8）而自2010年起将进行为期4年的香港精神健康调查，在初步接触1,208名年龄介乎16至75岁的市民后发现，近17%受访者有明显精神疾病症状，包括忧郁症及焦虑症（注9）。
台湾从1996年到2003年间，忧郁症的就医治疗率增加10.3倍。自杀为10大死因中的第九9名，而自杀者有76％患有重度忧郁症（注10）。2003年，台湾15岁以上人口中，8.9％的人（相当于163万人）有中度以上的忧郁症症状，但是就医的比率却只有2.3％（注11）。
就求医的意愿而言，加州大学戴维斯分校的研究人员借着电话调查，发现有43%受访者因着下列一个以上的因素，不愿意告诉家庭医生自己的忧郁症状：担心医生会叫他们吃抗忧郁症的药、怕被转介给精神科医生、不想被列为精神病患、心理问题与家庭医生无关、担心病历曝光等（注12）。香港2010年精神健康调查则发现，不到1/4的精神病患者愿意寻求协助。主要原因可能是人们普遍对精神病缺乏正确的认识，或者担心被歧视等（注13）。
根据以上的调查报告，我们看到忧郁症日益普遍，然而寻求药物治疗或心理治疗的忧郁症患者仍是显著地偏低。笔者的直觉是，华人基督徒因着个人信仰的立场或教会的教导，对寻求专业治疗的比例较一般民众更低。
忧郁症的成因及其治疗
美国国家心理卫生署（National Institute of Mental Health）的网站将忧郁症的成因描述如下（注14）：
根据神经科学、基因遗传和临床调查，有相当充足的证据显示忧郁症状与脑部功能失调有关。但精确的原因仍在积极研究中。
脑部影像技术显示，在忧郁时，负责调整情绪、思想、睡眠、胃口和行为的神经回路（neural circuits）功能失常，而脑细胞用来彼此沟通的神经传导介质（neurotransmitter）亦失去平衡。抗忧郁剂的作用以及与脑部化学（brain chemistry）相关的研究，持续地帮助我们了解人在忧郁时脑部的生化过程（biochemical processes）。
在一些家庭中，忧郁症似乎有代代遗传的情况，但它也可能发生在毫无家族历史的人身上。基因遗传的研究则显示，忧郁症是由多个基因和环境或其他非基因的因素共同促成。许多时候，基因、认知和环境因素共同促成忧郁症的初次发作。创伤、失去心爱的人、困难的关系、经济的问题，或任何造成生活型态改变的压力，都可能促使一些较脆弱的人生发忧郁症。而随后病症的发作则可能没有明显的原因。
目前基督徒的专家学者们，不论其背景如何，大概都可接受，忧郁症的成因包括了遗传／生理、心理／认知、环境／社会等多层因素的交互影响。但他们更进一步指出，我们也需考虑灵性的层面（注15），此包括我们个人犯罪的结果（参《诗》32）、上帝所许可的试炼（参《彼前》1：6-7）、魔鬼的攻击（参《彼前》5：8-9）、不合乎圣经教导的信仰见解、以及灵命中的”“灵魂的黑夜”（参《赛》50：10）等。
由于个别不同的专业训练背景、辅导／治疗的机构或情境、以及平常较多接触的个案背景等因素，他们所特别强调的治疗方式亦可能有所不同。有的强调药物的效能；有的从认知／价值、行为和情绪切入；有的坚持使用上帝的话语扭转人的错误思想，从而调整自己的感觉和行为；有的会加入祷告、默观等属灵操练和家人／团契的支持……。
此外，抗忧郁的药物治疗是颇具争议性的。按笔者有限的接触，基督徒心理学家马克敏和康贝尔的评论相当中肯：抗忧郁剂的使用有上升的趋势；新发展的药物的副作用小了许多，而这类药物不会导致上瘾（注16）。他们引用2000年美国国家心理卫生署对药物与心理治疗的关系的报告，其描述今天仍然准确（注17）：
有些情况轻微的人可能单单使用心理治疗便大有好转。抗忧郁症药物对中度到严重的忧郁症患者来说，通常有最大的帮助。而大部分的患者在心理治疗及药物双管齐下中，得到最大的帮助：藉药物来达到相对迅速的症状减缓，而藉心理治疗来学习更有效地处理生命中的问题，包括忧郁症。
换言之，我们有必要透过正确的圣经教导来帮助罹患忧郁症的弟兄姊妹，凭着单纯的信心调整其认知与价值，并在基督里对过去无法改变的人生经历赋予新的意义。不但如此，还需透过教会的团契与小组来扶持他们和家人。
我们绝对不该把关怀、扶持罹患忧郁症的弟兄姊妹都交给精神科医生或心理咨商师来处理。也千万不要走到另一个极端，完全拒绝使用药物治疗。“圣经辅导”一向对鼓吹回归圣经作辅导不遗余力。爱德华．韦尔契（Edward Welch）是针对忧郁症最具代表性的人物。他倡导以圣经辅导治疗忧郁症的同时，并不排除探讨患者过去成长经历的影响、使用药物来治疗，更提醒不要轻易把忧郁症和罪划上等号。（注18）
对华人基督徒而言，我们的主要问题可能是过度不了解、不信任、不使用药物治疗。晚近的调查报告指出，美国亚裔人士中有心理健康问题者，寻求治疗或用药的比例远低于其他种族，而移民来美的、英文不流利的亚裔人口又远低于在美国出生或英文流利的亚裔人口（注19）。即使是服药的，也较多是由家庭医师开的处方。然而，按笔者接触忧郁症患者及家属的经验，患者常有拒绝吃药、不按时吃药、自己随意减少药量、甚至擅自停止用药的现象，以致服药效果不彰，甚至造成一些不必要的副作用。
教会及其牧者的角色
1. 教育
由于时代的变迁，今后忧郁症大有日趋普遍的倾向，值得牧者掌握机会，用圣经真理来教导信徒如何面对人生各样难免的逆境，并能放心，因主耶稣已经胜了这世界（参《约》16：33）。笔者认同《高EQ的教会》（彼得．史卡吉罗、柏华伦着。麦种，2004）这书的立场，确信一个灵性健康而成熟的基督徒，在情感上健康、成熟的可能性也较高。这是釜底抽薪，防范得忧郁症的上策；即或得了忧郁症，病情减轻或痊愈的机会也较大。除此之外，增加教会图书馆的相关藏书、提供同侪辅导训练的机会、专题演讲或相关的见证等，都是可行之道。
2. 团契或小组的扶持
《承载生命的深交》（克莱布、艾伦达着。天道，2000）一书强调，一般教会的团契或小组能发挥肢体互相关顾的功能，笔者深为认同。透过小组的互动，弟兄姊妹们彼此关心、倾听、代祷、提供实质的服事等，都大有助于个人、家庭与教会的成长。它也提供了一个极其自然而美好的环境，来扶持得了忧郁症的弟兄姊妹。
不过，在关心忧郁症患者及其家庭时，切忌人多口杂，问东问西，甚至不自觉地作诊断、给建议。后者甚至可能造成不必要的困扰与伤害。较可行的，是让少数弟兄姊妹深入地关心患者，同时与牧者保持联络。其他人在不主动深谈忧郁症，而患者能接受的前题下，自然地支持患者。这个原则，不仅适合于辅导忧郁症患者，也适合关怀小组成员的个人、婚姻与家庭问题。
当患者有自我伤害的倾向或自杀的意念时，包括家属、牧者、医生和同工等主要关顾他的人，在时间许可内，应迅速彼此协商以有所因应，切不可轻忽。尽可能由患者的家人来作最后的决定，但若有必要，在人命关天的前提下，牧者当然可以依自己的经验和判断，强行把患者送监护。此外，美国的研究显示，“80%考虑自杀的人确实会以某种方式提及自杀的话题”（注20）。
3. 转介
平时，牧者就有很多的机会观察、了解有忧郁症倾向的会友及其家属，不但可适时用上帝的话语开导，用基督的爱接纳、关顾，还可动员教会各样的资源来扶持患者及其家人。
不过，笔者也常在“教牧协谈”的课程中，提醒学生们：牧者固然不可能不作协谈，但也不宜花太多时间在协谈上，以免误了“祈祷传道”的正业。此外，通常牧者在心理诊断与治疗的专业训练上，也是有限的。
对忧郁症患者，当采取“多管齐下”的方式。首先，坚持并介绍这些患者从精神科医师处得到完整的医疗评估，排除导致忧郁的其他可能因素（如甲状腺机能不足），进而得到必要而适当的药物治疗，免得万一当事人自杀身亡时，牧者需负医疗疏忽和道义上的责任（注21）。若是问题严重的程度非牧者所能处理，或者是牧者本身太忙，无法给予实时或足够的协谈关顾，就应转介给专业的心理治疗师。然而，这都不免除牧者本身关心患者、用上帝的话语引导他、为他祷告的责任。
当牧者必须转介忧郁症患者时，当然优先寻找合适的基督徒心理治疗师或精神科医师。万一真的找不到，笔者认为，只要是专业能力强，且尊重基督信仰的非基督徒相关专业人员亦可。近年来，心理治疗界多强调，专业人员当尊重所辅导对象的信仰，也鼓励善用这些资源对治疗所可能产生的正面影响。当然牧者需伺机打听、观察、评估，看转介是否合宜。
结语
鉴于忧郁症患者在华人教会内外势必日渐增多的趋势，本文客观陈述其现象、普遍性、成因及治疗模式，并针对治疗模式和药物使用等较具争议性的题目，提出一些较新的进展，以供进一步的思考。就如同整个医学领域一般，包括忧郁症在内的精神医学的进展和变化，也非常的迅速。融入基督信仰所发展出来的各种忧郁症治疗模式，也是如此，值得我们在主里彼此了解、尊重与配搭。
接着，本文以一个教会牧者的角度来探讨吾人当持有的因应之道，包括教育、团契／小组和转介等。我们所信、所传的是一个人与上帝、人与人、人与己和睦／和平／平安的福音（参《弗》6：15）。基督的教会当以“舍我其谁”的胸襟，看关怀忧郁症亦是我们传扬、活出和见证福音大能的大好机会。
忧郁症的成因及治疗，牵涉到传统观念、社会观感、支持群体和医疗资源的多寡等。盼本文能“”触类旁通”并“抛砖引玉”，促使教会充分利用并发挥其已有的资源，带给无数忧郁症患者盼望、信心、力量和医治。
注：
1. 什么是忧郁症？http://www.mydetect.org.tw/law04004.htm。PBS在2008年的特别报导（Depressions─Out of the Shadows）中甚至称到了2020年，忧郁症会是全世界第二普遍的健康问题。http://www.pbs.org/wgbh/takeonestep/depression/pdf/dep_stats.pdf
2. 张宰金，《教牧咨商》（华神，2005），p. 451；陈善养、奥博格，《妥善处理抑郁症》，香港基道，p. 5；http://www.cdc.gov/features/dsdepression/。
3. Dan B. Allender and Tremper Longman III, The Cry of The Soul(Navpress, 1994), p. 139.
4. Elaine Leong Eng, M.D.，《心烦意乱别挡路》（宇宙光，2003），p.134。
5. Charles Zorumski, M.D. , Eugene Rubin, M.D., Ph.D., “Demystifying Psychiatry”. http://www.psychologytoday.com/blog/demystifying-psychiatry/201101/how-many-people-are-treated-depression
6. CDC. “Current Depression Among Adults --- United States, 2006 and 2008”.
http: //www.cdc.gov/features/dsdepression/
7. Maureen Salamon,“People with depression may not reveal symptoms to their doctor,”HealthDay, 2011-09-13.
8. http://www.chinanews.com/jk/2011/11-12/3455940.shtml
9.星岛日报2011年9月4日。
10.自由时报2011年11月1日。
11.远见杂志2003年12月号，第210期。
12.Meredith Melnick,“Why Patients Don't Open Up to Doctors About Depression,” Time, September 13, 2011.
13.同9.
14..http://www.nimh.nih.gov/health/publications/men-and-depression/causes-of-depression.shtml
15. 参张宰金，p. 454~468；陈善养、奥博格，p. 20~27；爱德华．韦尔契，《都是脑神经惹的祸？》（华神，2004），p. 123~137；Edward Welch, “Counseling those who are depressed, ”The Journal of Biblical Counseling, V.18, No.2, Winter, 2000；马克敏、康贝尔，《整合心理治疗》（麦种，2011），第9章。
16.马克敏、康贝尔，p. 314~316. 参” What Does a 400% Increase in Antidepressant Use Really, Mean? ” Time, 10/21/2011.
17.马克敏、康贝尔，p. 316~317.
18. Edward Welch, Counseling those who are depressed, p. 13~15；爱德华．韦尔契，p. 123-137。
19. Annelle B. Primm, M.D., MPH, “Multicultural Mental Health Research: Epidemiology, Service Use and Quality,”(Washington, DC: National Alliance on Mental Illness Convention), July 2, 2010.
20. 毕布尔、康宁，《忧郁症的新曙光》（橄榄，2008），p. 272。
21. 毕布尔，p. 345。
作者为普渡大学家庭研究博士，现在南加州牧会，并在美国正道神学院任教。
本文选自《举目》56期